PIONEROS EN ESPAÑA Año 2003 TÉCNICA FUE
Factores que influyen en la supervivencia de las unidades foliculares
   Por William M Parsley MD El progreso obtenido en el campo de la cirugía capilar en los últimos 15 años ha sido extraordinario. Los resultados actuales poseen gran naturalidad y los conocimientos generales sobre protocolos y lineamientos capilares ha crecido ampliamente. Pero, en ocasiones, un procedimiento realizado en un candidato aparentemente ideal resulta crecer muy por debajo del 100% esperado, no teniendo el cirujano una explicación para ello. Muchos creen que la respuesta recae sobre los fundamentos del crecimiento capilar mientras que otros sostienen que hay factores aún no descritos que necesitan ser descifrados. Factor X y H A principios de la década de los 80, Norwood y Shiell propusieron el término Factor X para describir la pobre supervivencia de un injerto sin razón aparente más allá de los cuidados habituales del cirujano tratante. Ambos creyeron que existía una cierta influencia de dicho factor en todos los procedimientos realizados pero que, en el 1-3% de los casos éste se manifestaba en una magnitud significativa. Norwood sospechaba la existencia de algún tipo de respuesta autoinmune involucrada. En 1994, Greco propuso el término Factor H para referirse al "error humano" como causante del pobre crecimiento de los injertos. Dividió a dicho factor en 2 categorías: directo (trauma por la manipulación) e indirecto (calor, deshidratación, fatiga del equipo). ¿Qué afecta la supervivencia del injerto capilar? La mejor respuesta es: "casi todo". A continuación se describen algunos de los factores primordiales a considerar: o Seleccionar pacientes que tengan un pelo donante con la suficiente calidad y vigor para sobrevivir al transplante y al posterior avance de la alopecia. Seleccionar pacientes con una zona receptora propicia para el crecimiento del injerto. Evitar traumatizar el injerto ya sea de forma directa o indirecta el día de la cirugía. Considerar las dimensiones del injerto y evaluar el mejor método de extracción y preparación. Seleccionar la mejor solución de conservación (incluyendo aditivos) y la conveniencia o no de su enfriamiento. Crear recipientes con las características necesarias para que no se genere ningún tipo de daño en las unidades foliculares a transplantar. Establecer el mejor plan para los cuidados postoperatorios. A pesar de estar lejos aún de encontrar las respuestas que buscamos, hay varios estudios y publicaciones de casos que pueden servirnos de guía. La siguiente es una lista de factores, basada en la bibliografía actual, que creemos importante en la supervivencia del injerto. La solución de conservación utilizada en todos los casos, salvo aclaración contraria, es suero salino normal enfriado. Hidratación Si existe un factor universalmente aceptado para la supervivencia de los injertos es la hidratación. En el año 2000, Gandelman, et al. publicó un artículo en la revista DermatologicSurgery que presentaba 12 pacientes cuyos grafts fueron sometidos a deshidratación y trauma. Las unidades foliculares fueron dejadas sobre un guante durante 3 minutos y luego examinadas al microscopio de luz; a continuación si se constataba algún tipo de daño, se las reevaluaba y analizaba con un microscopio electrónico. Se observó un gran deterioro con ambas modalidades de estudio en aquellos injertos deshidratados y en consecuencia, que no había crecimiento alguno luego de transplantarlos. Este artículo fue seguido de un estudio realizado por Beehner (Forum, 2007) en el cual 60 unidades foliculares de 1 pelo y 60 unidades de 2 pelos se dejaron reposar sobre un paño durante 16 minutos antes de ser implantadas. Los folículos comenzaron a ponerse rígidos pero no quebradizos. La sobrevida de los folículos de 1 pelo fue del 60% mientras que de las de 2 pelos fue del 82%, lo cual sugiere que el tamaño de las unidades foliculares actuaría de algún modo como factor protector frente a la deshidratación. Humedecer los folículos previo a su implante no mejoró la supervivencia. Durante todo el desarrollo de una intervención es fácil y muy posible que se descuide algún folículo y quede expuesto a deshidratación: en las estaciones de corte, sobre un guante, perdido en el campo quirúrgico, etc. La solución: vigilancia constante a lo largo de todo el procedimiento. Traumatismo físico La segunda parte del estudio de Gandelman demostró que después de analizar las unidades foliculares sujetas a trauma (estiramiento, aplastamiento, dobleces), no se observaba daño visible con el microscopio de luz por lo cual no fueron sometidas a visión bajo microscopio electrónico. Admitieron que el microscopio de luz era incapaz de evidenciar posibles cambios biológicos. Beehner constató que un suave traumatismo con una aguja en la zona del bulbo causaba una disminución de la supervivencia al 64%, versus un 35% cuando el traumatismo era más severo. Curiosamente, un fuerte golpe en la zona bulge (zona de inserción del músculo erector pili) llevó a una supervivencia del 0% en injertos a temperatura ambiente, y a un 36%, en injertos enfriados. Esto indicaría que el frío actuaría en cierta medida como factor protector frente al daño físico. Beehner y Frechet (2006 AnnualScientific Meeting of the ISHRS) desarrollaron un estudio de trasección sobre "mini-injertos sagitales" o slitminigrafts (SMGs) en el cual compararon SMGs intactos con SMGs que fueron sometidos a una trasección en algún punto del folículo. Beehner relata que en los SMGs intactos la sobrevida fue del 86% a los 6 meses cayendo esta cifra al 65% a los 12 meses; mientras que en aquellos con trasección fue de sólo 49% y 45% respectivamente. Los resultados presentados por Frechet no fueron más alentadores, consiguió en los SMGs con trasección un promedio de sobrevida de 35%. Estos estudios demuestran que los traumatismos, incluidas las trasecciones, producen una reducción en la tasa de supervivencia. Tiempo fuera del organismo En uno de los primeros y de los más citados estudios realizados sobre Unidades Foliculares, Limmer (1992) recolectó las siguientes tasas de sobrevida en distintos períodos de tiempo fuera del organismo. Utilizó al menos 200 unidades foliculares para evaluar cada período y la supervivencia que obtuvo fue:   2 hs ……… 95% 4 hs ……… 90% 6 hs ……… 86% 8 hs ……… 88% 24 hs .........79% 48 hs .........54% Haciendo una grosera aproximación podríamos decir que se pierde un 1% de sobrevida por cada hora, según el Dr. Limmer. Cuando parecía que el tiempo fuera del organismo era un factor crítico predecible, Unger presentó un estudio utilizando injertos de 4 mm que implantaba en los 2 minutos siguientes a su extracción. Este estudio no demostró ningún incremento significativo de la supervivencia en aquellos folículos implantados después de 1 hora ni sobre los transplantados pasadas 8 hs como en el estudio de Limmer. Midiendo la supervivencia a los 4 meses halló 184 de 218 (84%) en aquellos implantados a los 2 minutos comparado con 212 de 218 (97%) de los colocados a la hora (Walter Unger, presentado en el AAD Meeting, Dallas, Texas, 1977). Tal vez si se hubiesen realizado mediciones a los 8 meses se hubiesen hallado mayores tasas de sobrevida. En el afán de encontrar un método para prolongar el tiempo hasta la reimplantación, Murata, et al. compararon la  supervivencia en medios de cultivo orgánicos (midiendo la elongación de la vaina externa) de folículos conservados por varios períodos de tiempo a 4ºC en solución Hank, medio Eagle modificado por Dulbecco (DMEM), RPMI, y suero salino antes de ponerlos a cultivar en DMEM en cámara de CO2. En ningún caso fueron identificados los buffers de pH. Después de 24, 36 y 48 horas de almacenamiento la sobrevida en suero salino fue significativamente menor que en el resto de los medios sin embargo ningún injerto creció en cultivo orgánico luego de 48 hs fuera del organismo con independencia de la solución (fría) de conservación. Diez injertos fueron preservados por 7 días en DMEM a 4ºC y luego implantados en el panículo carnoso de ratones atímicos (sin timo). A los 5 meses, 6 injertos de los 7 se encontraban aún en crecimiento. Es evidente que el almacenamiento de un injerto por un período de tiempo prolongado podría implicar un gran adelanto y muchas ventajas en este campo, pero todavía es una investigación en pleno progreso y desarrollo. Enfriar o no enfriar Utilizando solución salina, Raposio et al. reportaron una supervivencia del 87% versus 88%  en injertos almacenados durante 5 horas en frío (1ºC) y a temperatura de ambiente respectivamente, y luego se cultivaron por 10 días en un medio de cultivo Williams E. La "no sobrevida" fue definida como la pérdida de la arquitectura folicular normal. La tasa de elongación del tallo piloso encontrada entre ambos grupos también tuvo resultados similares. Jiange, et al. (2005) compararon el almacenamiento de 1 a 7 días en solución Ringer enfriada a 0ºC vs 4ºC seguido de (1) cultivo de la vaina externa y (2) implante en panículo carnoso de ratones atímicos. La supervivencia del grupo almacenado a 0ºC fue ligeramente mejor que la del grupo a 4ºC para todos los períodos de tiempo medidos en ambos casos (1) y (2), y ninguno desarrolló crecimiento significativo luego de 7 días de almacenamiento. Qian, et al. realizaron un estudio sobre folículos humanos implantados en ratones atímicos luego de almacenarlos por distintos períodos de tiempo a 0ºC, en solución Ringer y medio de cultivo DMEM. El crecimiento luego de implantar los folículos a las 24 hs. de extraídos y pasados 5 meses fue del 84% en los almacenados en Ringer y 72% para los que estuvieron en DMEM. Los resultados también fueron mejores a favor de la solución Ringer pasadas 48 y 72 hs pero con importantes reducciones en la supervivencia total. No se observó crecimiento alguno pasados 7 días de almacenamiento en ninguna de las dos soluciones. La posibilidad de cultivo (1) luego de 24 horas también demostró ser mejor con la solución Ringer (95%) vs DMEM (86%). La importancia de enfriar un órgano en general para ser transplantado está bien establecido, por ej.: en el caso del transplante renal, se observa una sobrevida 10 veces mayor cuando se conserva en frío que a temperatura ambiente. Las unidades foliculares no parecen ser tan sensibles en lo que respecta a temperatura, pero podemos ver, en los estudios realizados, que existe una disminución de la supervivencia de las unidades pasadas unas 6 horas aproximadamente de almacenamiento fuera del organismo. Sin embargo ningún trabajo ha sido ampliado suficientemente el tiempo como para saber el período exacto en el que este efecto se produce; por tanto esta claro que necesitamos más estudios para determinar cuál es el tiempo máximo en que puede almacenarse un injerto a temperatura ambiente. Soluciones de conservación A finales de los años ´50 los injertos capilares eran conservados en solución salina. Varios de nuestros mejores resultados fueron obtenidos utilizando esta solución. Pero ¿es realmente ésta el mejor medio de conservación o son los folículos lo suficientemente fuertes? Comparado con otras soluciones de almacenamiento, el suero salino generalmente presenta una menor supervivencia de los folículos. Pocos artículos se han escrito recientemente sobre el tema pero se hará aquí un breve comentario. PH: al no ser titulada, la solución salina tiene un pH que ronda normalmente el valor de 5.0. El suero humano normal tiene un PH de 7.4. Un pH ácido se sabe que tiene un efecto negativo en la supervivencia de los tejidos, sin embargo el efecto de utilizar solución salina sin titular sobre el tejido de los folículos se desconoce aún. Los investigadores generalmente titulan la solución salina con fosfato, previo a la realización de estudios en tejidos. Plasma-Lyte A posee un pH de 7.4 usando un buffer de acetato. El medio DMEM contiene habitualmente un buffer bicarbonato natural y debe ser utilizado a 37ºC in Vitro, en cámaras de CO2 controladas al 5 - 10%. Al aire libre el DMEM puede convertirse en alcalino y ser perjudicial para los folículos. Para la realización de estudios capilares se usa el medio DMEM con un costoso buffer HEPPES que permite trabajar seguros al aire libre. Las soluciones intracelulares balanceadas también utilizan HEPPES, particularmente aquellas que van a ser enfriadas, teniendo que adaptarse en el tiempo a distintos cambios de temperatura. Debe mencionarse que el medio DMEM no esta específicamente aprobado como solución conservante en transplante capilar (personal correspondencia con Sigma-Aldrich Co.) Osmolaridad y balance electrolítico: la osmolaridad normal en el suero humano varía de 280-310 mOsmol/l. La solución salina tiene una osmolaridad aceptable de 308mOsmol/l. Las Soluciones avanzadas o de mayor complejidad utilizan buffers osmóticos porque poseen mayor concentración de solutos impermeables en el espacio intracelular que en el extracelular. Las bombas de las membranas celulares se ven alteradas durante el almacenamiento en frío, por ello agregando solutos impermeables como el lactobionato y dextrosa, como buffers osmóticos pueden ayudar a mantener el balance apropiado, especialmente en soluciones frías. El líquido extracelular posee una alta concentración de Ion Na (sodio) y baja de K (potasio), mientras que en el intracelular se presenta de forma inversa (Na bajo y K alto). Inmersas en soluciones frías las bombas de Na/K (intercambiadores de iones que mantienen las relaciones del intra y extracelular adecuadas para evitar el daño o muerte celular) y canales de Ca (calcio) se cierran, con el potencial de generar un disbalance iónico. La solución salina, el Ringer, los medios de cultivo orgánicos y el Plasma-Lyte A poseen una concentración iónica extracelular que potencialmente podrían hacer a los folículos susceptibles a disbalances y edema celular cuando son almacenados en frío. Las soluciones de conservación de tipo intracelular (HypoThermosol, Custodial, Viaspan, Celsior) son bastante costosas, pero los escasos reportes hasta el momento presentados parecen mostrar un cierto beneficio en tiempos quirúrgicos habituales comparadas con la solución salina normal, y aún mayor ventaja cuando los tiempos entre extracción y reimplante se prolongan. Aditivos: una amplia variedad de aditivos se han añadido a las soluciones de conservación, algunos con resultados prometedores. Entre ellos, los más comúnmente utilizados, son los sustratos energéticos y antioxidantes. Krugluger, et al. observaron que el medio DMEM complementado con inhibidor de la óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS) previene la caída de los injertos en el postoperatorio en 6 de 6 pacientes. El inhibidor primario de la iNOS es la aminoguanidina. Si a dicho medio se le agrega ácido araquidónico se vio que previene la caída en 5 de 6 pacientes versus 0 de 6 pacientes control. Ambos aditivos también demostraron un incremento significativo en el análisis de la elongación del tallo piloso. En 1998, Swineheart no encontró diferencias significativas en la supervivencia del injerto comparando el almacenamiento en solución salina vs medio de cultivo orgánico (RPMI) ambos a 9ºC, con una supervivencia medida a 5 meses de 82% vs 84% respectivamente. Raposio, et al. observaron que enriqueciendo la solución salina con ATP-MgCl (adenosinatrifosfato - cloruro de magnesio) y deferoxamina incrementaba la sobrevida del transplante. Compararon la solución salina normal (grupo control) con la solución salina "enriquecida", almacenando los injertos 5 horas a temperatura ambiente. La mitad de los injertos de grupo control y del enriquecido fueron después cultivados en medio William E y cámara de CO2 durante 10 días. El grupo de la solución salina enriquecida presentó una mayor sobrevida, 98% vs un 87% en el grupo control. La otra mitad de las muestras fue estudiada teniendo en cuenta la elongación del tallo no hallando diferencias significativas entre ambas. Actualmente se encuentra en proceso un estudio con ATP, a dicha molécula le cuesta normalmente atravesar las membranas celulares. Utilizando liposomas el ATP es capaz de incorporarse a la célula fácilmente, pero como los liposomas pasan a formar parte de las membranas celulares, si se encuentran en altas concentraciones las membranas se debilitan y son susceptibles de rupturas. Además el ATP necesita un proceso de frío-secado que es muy costoso. Por estos motivos el estudio tiene como finalidad encontrar una preparación eficaz, más segura y menos costosa (lipo- tripolifosfato) para adicionar ATP al proceso de transplante capilar. Injuria por isquemia - reperfusión Durante un transplante los tejidos sufren isquemia (falta de irrigación, consecuente mente falta de oxígeno). En órganos susceptibles a la injuria por isquemia-reperfusión (IRI), al ser nuevamente irrigados y expuestos al O2, por la conversión de hipoxantina a xantina se liberan radicales libres y derivados activos del O2 que inician una cascada de eventos que termina con la muerte celular por apoptosis o en algunos casos por necrosis. Los radicales libres liberados a su vez por las células apoptóticas son altamente nocivos para la doble hélice del ADN y las membranas celulares, en donde causa la peroxidación de los lípidos. Esta peroxidación libera MDA (malondialdehído) y 4 hidroxialqueno(HAE) los cuales son considerados como marcadores de la IRI. La ruptura del ADN durante la apoptosis puede ser medido a través de los fragmentos de ADN asociados a histona citoplasmática (HADF). La mayoría de los órganos transplantados al ser revascularizados se exponen a un incremento súbito de la tensión de O2. En contraste, los injertos capilares son perfundidos en forma pasiva (imbibición) al menos 3 días, antes de ser revascularizados y por tanto expuestos a dicha "bocanada" de O2. Por este motivo surgen los cuestionamientos de si la IRI ocurre en transplante capilar. Cooley realizó un estudio utilizando la medición del MDA para evaluar 150 injertos en 7 pacientes. Los injertos caso fueron implantados en el cuero cabelludo y luego removidos para que completen el ciclo de isquemia-reperfusión y poder compa rarlos con aquellos injertos control que nunca se reimplantaron. Los niveles de MDA en los injertos caso se elevaron entre un 200 - 600% por encima de los injertos control. Krugluger, et al. demostraron un importante aumento de los HADF luego de 36 horas de cultivo en suero con DMEM. Esto se logró disminuir al añadir un medio de cultivo con antioxidantes. En otro estudio del mismo autor, se presenta un mejor crecimiento y menor caída capilar luego de agregar antioxidantes a la solución de conservación de los injertos. Si bien se requieren más estudios, parece haber evidencia razonable de la existencia de la IRI y muerte celular por apoptosis en transplante capilar.   Plasma rico en plaquetas (PRP) Recientemente ha aparecido un creciente interés en el plasma rico en plaquetas. Dicha solución es rica en factores de crecimiento entre los que se encuentran: Factores derivados de plaquetas (PDGF), Factor de crecimiento transformante B2 (TGF B2), y Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). El PRP ha sido utilizado con beneficios tanto en el cuidado de la tira donante como en los injertos, previo a su transplante. En 2005, Uebel presentó un estudio donde los injertos eran sumergidos en PRP obtenido el mismo día de la cirugía, de la sangre del propio paciente. Las unidades foliculares fueron sumergidas 15 minutos antes de ser implantadas en el cuero cabelludo de 23 pacientes. Se observó un incremento del 15 % en la sobrevida de los injertos con respecto a los controles. El PRP también parece mejorar la cicatrización tanto en zona donante como receptora. La contra es que resulta un poco engorroso y costoso de preparar. Almacenamiento en frío por largo tiempo de los injertos En 2002, Adanali, et al. reportaron que después de congelar los injertos durante 2 semanas a -20ºC (congelador standard) éstos no mostraban daño al ser analizados con el microscopio de luz, sugiriendo que podría ser factible la conservación por largo tiempo de los injertos. En respuesta, Jimenez realizó un estudio con 150 injertos congelados durante 1 hora, 5 días y 7 días a -20ºC previo a ser implantados. La supervivencia de aquellos injertos congelados 1 hora fue del 20%, mientras que los que habían estado 5 y 7 días fue del 0%. Esto demuestra que el microscopio de luz no es efectivo para evaluar la indemnidad de las unidades foliculares. A -20ºC se generan de manera constante cristales de hielo que matan las células. Cuando congelamos un órgano para su almacenamiento, debe ser a temperaturas mucho menores de forma que se consiga un "estado de hielo constante" en el que no se formen cristales de forma continua. Esto se logra habitualmente con nitrógeno líquido. Durante este proceso se utilizan crioprotectores cuyas modificaciones son críticas según el tipo de tejido y tiempo de almacenado. Efecto de la densidad del transplante en la sobrevida Un importante, y muchas veces citado, estudio realizado sobre 2 pacientes por Mayer, et al. en el 2000 compara unidades foliculares de 2 pelos implantadas con diferentes densidades, y evaluados a los 8 meses. Los resultados arrojados fueron los siguientes:   10 UF/cm2 …....... 97% 20 UF/cm2 …....... 92% 30 UF/cm2 …....... 70% 40 UF/cm2 …....... 79% Todas las incisiones fueron realizadas con agujas de 18G. En 2006 Beehner realizó otro estudio, también en 2 pacientes, utilizando densidades de 20 y 30 folículos por cm2 con una aguja de 19G y de 40 y 50 UF/cm2 con una aguja de 20G. Los resultados obtenidos fueron: 20 UF/cm2 …....... 95% y 87% (pacientes 1 y 2 respectivamente) 30 UF/cm2 …....... 93% y 92% 40 UF/cm2 …....... 70% y 100% 50 UF/cm2 …....... 67% y 94% Si bien los resultados no son consistentes, el estudio parece demostrar o por lo menos indicar que el tamaño de la incisión en la zona receptora tiene importancia. Un trabajo reciente, no publicado aún, intenta demostrar lo mismo, mostrando densidades de 60 y hasta 70 UF por cm2 en zonas receptoras reducidas. La supervivencia con mayores densidades está influenciada por varios factores, entre ellos los más importantes son: Tamaño del sitio receptor Manejo cuidadoso del tejido Calidad de pelo de la zona donante Calidad de la zona receptora Los nuevos cirujanos en el área podrían ir aumentando densidades de a poco. Skinny vs. Chubby En 1997 Seager desarrolló un estudio sobre 88 "skinny" grafts, los cuales al ser cosechados quedaban sin tejido circundante a la papila y los comparó con 163 "chubby" grafts que poseían abundante tejido circundante. La tasa de sobrevida fue de 89% y 113% respectivamente. En 1999 Beehner comparó 60 skinny con 60 chubby dejando igual cantidad de tejido alrededor de la papila dérmica. Las tasas de sobrevida resultantes fueron de 101% frente a 133% respectivamente. Estudios más recientes no muestran sobrevida mayor al 100%, posiblemente gracias a métodos de evaluación y técnicas de conteo más exactos. A pesar de ello parece ser beneficioso dejar una fina capa de tejido circundante alrededor de la papila y parte del folículo. El trauma por implante y la deshidratación pondrían verse reducidos gracias a esa pequeña cobertura de tejido. Grafts intactos vs. no intactos En 1999 Beehner realizó un estudio comparando unidades foliculares intactas con unidades con igual número de folículos pilosos pero que provenían de 2 unidades adyacentes subdivididas. Los grafts que contenía los folículos subdivididos mostraron una pequeña mejor sobrevida aunque no significativa. De esto se puede concluir que parece ser seguro y no perjudicial, dividir la unidad folicular en caso de que sea necesario. Grafts Laterales (coronal) vs. Paralelos (sagital) En 2006, Perez y Parsley llevaron a cabo un estudio utilizando UF de 2 pelos implantadas tanto en lateral como en paralelo, con densidades de 30, 40 y 50/cm2. Obtuvieron los siguientes resultados de sobrevida: 30 UF/cm2…....... P: 70% L: 100% 40 UF/cm2 …....... P: 86% L: 92% 50 UF/cm2 …....... P y L: 105% Todas las incisiones fueron con una aguja de 19G. Este pequeño estudio, junto con una revisión general de resultados en todo el mundo, sugiere que no habría una diferencia significativa en la sobrevida utilizando los grafts en uno u otro sentido. Miscelaneas En la edición de julio/agosto de 2007 de Forum (vol. 17, nº 4) Rinaldi, et al. publicaron el uso dos ve ces al día de una solución tópica para el postoperatorio que contenía sulfato de adenosina 0.1%, taurina 1% y cloruro de ornitina 1.0% (también llamado 1-3 atodin). El sulfato de adenosina estimula el factor de crecimiento vascular endotelial y el factor de crecimiento folicular 7, mientras que la taurina y la ornitinaestimula el crecimiento de la vaina externa. A un mes, el diámetro de los vasos y del tallo piloso fue mayor en este grupo que en el grupo placebo. La revascularización (evaluada con microscopio reflectante) fue casi el triple de rápida y se mejoró el crecimiento folicular. ¿Podría ser el VEGF una de las claves para el aumento de la supervivencia de los injertos? Yano, et al. Demostraron que la angiogenesisperifolicular se correlaciona con el aumento del mRNA del VEGF en los queratinocitos de la vaina externa, pero no en las células de la papila. El papel de la vaina externa como principal sitio de acción del VEGF fue encontrado también en un estudio de Krugluger, et al. La sobreexpresión transgénica del VEGF produjo una importante inducción de la angiogenesisperifolicular, resultando en un incremento del crecimiento capilar, tamaño folicular, y su diámetro. La inhibición sistémica de anticuerpos anti-VEGF resulta en un pobre crecimiento capilar y reducción del tamaño de los folículos. Debido a que la vaina externa es la más expuesta a terapias tópicas es posible especular que la solución de 1-3 atodin podría ser efectiva. Conclusión Habiendo analizado la supervivencia del transplante capilar desde varios ángulos, encontramos que todavía no hay evidencia segura de aquellos factores que llevan a resultados pobres. En la opinión del autor parte de esto subyace en las condiciones de la zona receptora y la velocidad de revascularización. Aquellos folículos implantados inmediatamente luego de haber sido extraídos no presentan un crecimiento significativamente mayor que aquellos implantados luego de un par de horas fuera del organismo. El uso de 1-3 atodin tópico propuesta por Rinaldi, los efectos del PRP, el uso de inhibidores de la iNOS y trabajar sobre la estimulación del VEGF son temas prometedores pero que requieren de más estudio. Toma aproximadamente 3 días para que el transplante se revascularice, todo aquello que contribuya a dicho proceso o al soporte de los grafts en ese tiempo lógicamente puede ayudar y merece nuestro estudio. La preservación de los folículos con factores de crecimiento y antioxidantes mientras se encuentran fuera del organismo parece una idea alentadora. Los aislados casos presentados, que muestran un incremento del crecimiento de los grafts utilizando cámaras hiperbáricas son estimulantes para continuar las investigaciones, ya que es sabido que la oxigenoterapia estimula la angiogénesis. En conclusión, queda todavía mucho por aprender sobre la supervivencia de los transplantes capilares. Afortunadamente, el interés por la investigación sigue creciendo muy rápidamente. Revista HairTransplantForum International, vol 18, nº 4, julio-agosto 2008 William M Parsley MD Traducción: Dra. Ximena Vila
Dr. José Lorenzo - Dra. Ximena Vila
C   Injerto capilar
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Factores que influyen en la supervivencia de las unidades foliculares
   Por William M Parsley MD El progreso obtenido en el campo de la cirugía capilar en los últimos 15 años ha sido extraordinario. Los resultados actuales poseen gran naturalidad y los conocimientos generales sobre protocolos y lineamientos capilares ha crecido ampliamente. Pero, en ocasiones, un procedimiento realizado en un candidato aparentemente ideal resulta crecer muy por debajo del 100% esperado, no teniendo el cirujano una explicación para ello. Muchos creen que la respuesta recae sobre los fundamentos del crecimiento capilar mientras que otros sostienen que hay factores aún no descritos que necesitan ser descifrados. Factor X y H A principios de la década de los 80, Norwood y Shiell propusieron el término Factor X para describir la pobre supervivencia de un injerto sin razón aparente más allá de los cuidados habituales del cirujano tratante. Ambos creyeron que existía una cierta influencia de dicho factor en todos los procedimientos realizados pero que, en el 1-3% de los casos éste se manifestaba en una magnitud significativa. Norwood sospechaba la existencia de algún tipo de respuesta autoinmune involucrada. ¿Qué afecta la supervivencia del injerto capilar? La mejor respuesta es: "casi todo". A continuación se describen algunos de los factores primordiales a considerar: o Seleccionar pacientes que tengan un pelo donante con la suficiente calidad y vigor para sobrevivir al transplante y al posterior avance de la alopecia. Seleccionar pacientes con una zona receptora propicia para el crecimiento del injerto. Evitar traumatizar el injerto ya sea de forma directa o indirecta el día de la cirugía. Considerar las dimensiones del injerto y evaluar el mejor método de extracción y preparación. Seleccionar la mejor solución de conservación (incluyendo aditivos) y la conveniencia o no de su enfriamiento. Crear recipientes con las características necesarias para que no se genere ningún tipo de daño en las unidades foliculares a transplantar. Establecer el mejor plan para los cuidados postoperatorios. A pesar de estar lejos aún de encontrar las respuestas que buscamos, hay varios estudios y publicaciones de casos que pueden servirnos de guía. La siguiente es una lista de factores, basada en la bibliografía actual, que creemos importante en la supervivencia del injerto. La solución de conservación utilizada en todos los casos, salvo aclaración contraria, es suero salino normal enfriado. Hidratación Si existe un factor universalmente aceptado para la supervivencia de los injertos es la hidratación. En el año 2000, Gandelman, et al. publicó un artículo en la revista DermatologicSurgery que presentaba 12 pacientes cuyos grafts fueron sometidos a deshidratación y trauma. Las unidades foliculares fueron dejadas sobre un guante durante 3 minutos y luego examinadas al microscopio de luz; a continuación si se constataba algún tipo de daño, se las reevaluaba y analizaba con un microscopio electrónico. Se observó un gran deterioro con ambas modalidades de estudio en aquellos injertos deshidratados y en consecuencia, que no había crecimiento alguno luego de transplantarlos. Este artículo fue seguido de un estudio realizado por Beehner (Forum, 2007) en el cual 60 unidades foliculares de 1 pelo y 60 unidades de 2 pelos se dejaron reposar sobre un paño durante 16 minutos antes de ser implantadas. Los folículos comenzaron a ponerse rígidos pero no quebradizos. Humedecer los folículos previo a su implante no mejoró la supervivencia. Durante todo el desarrollo de una intervención es fácil y muy posible que se descuide algún folículo y quede expuesto a deshidratación: en las estaciones de corte, sobre un guante, perdido en el campo quirúrgico, etc. La solución: vigilancia constante a lo largo de todo el procedimiento. Traumatismo físico La segunda parte del estudio de Gandelman demostró que después de analizar las unidades foliculares sujetas a trauma (estiramiento, aplastamiento, dobleces), no se observaba daño visible con el microscopio de luz por lo cual no fueron sometidas a visión bajo microscopio electrónico. Admitieron que el microscopio de luz era incapaz de evidenciar posibles cambios biológicos. Beehner constató que un suave traumatismo con una aguja en la zona del bulbo causaba una disminución de la supervivencia al 64%, versus un 35% cuando el traumatismo era más severo. Curiosamente, un fuerte golpe en la zona bulge (zona de inserción del músculo erector pili) llevó a una supervivencia del 0% en injertos a temperatura ambiente, y a un 36%, en injertos enfriados. Esto indicaría que el frío actuaría en cierta medida como factor protector frente al daño físico. Beehner y Frechet (2006 AnnualScientific Meeting of the ISHRS) desarrollaron un estudio de trasección sobre "mini-injertos sagitales" o slitminigrafts (SMGs) en el cual compararon SMGs intactos con SMGs que fueron sometidos a una trasección en algún punto del folículo. Beehner relata que en los SMGs intactos la sobrevida fue del 86% a los 6 meses cayendo esta cifra al 65% a los 12 meses; mientras que en aquellos con trasección fue de sólo 49% y 45% respectivamente. Los resultados presentados por Frechet no fueron más alentadores, consiguió en los SMGs con trasección un promedio de sobrevida de 35%. Estos estudios demuestran que los traumatismos, incluidas las trasecciones, producen una reducción en la tasa de supervivencia. Tiempo fuera del organismo En uno de los primeros y de los más citados estudios realizados sobre Unidades Foliculares, Limmer (1992) recolectó las siguientes tasas de sobrevida en distintos períodos de tiempo fuera del organismo. Utilizó al menos 200 unidades foliculares para evaluar cada período y la supervivencia que obtuvo fue:   2 hs ……… 95% 4 hs ……… 90% 6 hs ……… 86% 8 hs ……… 88% 24 hs .........79% 48 hs .........54% Es evidente que el almacenamiento de un injerto por un período de tiempo prolongado podría implicar un gran adelanto y muchas ventajas en este campo, pero todavía es una investigación en pleno progreso y desarrollo. Enfriar o no enfriar Utilizando solución salina, Raposio et al. reportaron una supervivencia del 87% versus 88%  en injertos almacenados durante 5 horas en frío (1ºC) y a temperatura de ambiente respectivamente, y luego se cultivaron por 10 días en un medio de cultivo Williams E. La "no sobrevida" fue definida como la pérdida de la arquitectura folicular normal. La tasa de elongación del tallo piloso encontrada entre ambos grupos también tuvo resultados similares. La importancia de enfriar un órgano en general para ser transplantado está bien establecido, por ej.: en el caso del transplante renal, se observa una sobrevida 10 veces mayor cuando se conserva en frío que a temperatura ambiente. Las unidades foliculares no parecen ser tan sensibles en lo que respecta a temperatura, pero podemos ver, en los estudios realizados, que existe una disminución de la supervivencia de las unidades pasadas unas 6 horas aproximadamente de almacenamiento fuera del organismo. Sin embargo ningún trabajo ha sido ampliado suficientemente el tiempo como para saber el período exacto en el que este efecto se produce; por tanto esta claro que necesitamos más estudios para determinar cuál es el tiempo máximo en que puede almacenarse un injerto a temperatura ambiente. Almacenamiento en frío por largo tiempo de los injertos En 2002, Adanali, et al. reportaron que después de congelar los injertos durante 2 semanas a -20ºC (congelador standard) éstos no mostraban daño al ser analizados con el microscopio de luz, sugiriendo que podría ser factible la conservación por largo tiempo de los injertos. En respuesta, Jimenez realizó un estudio con 150 injertos congelados durante 1 hora, 5 días y 7 días a -20ºC previo a ser implantados. La supervivencia de aquellos injertos congelados 1 hora fue del 20%, mientras que los que habían estado 5 y 7 días fue del 0%. Esto demuestra que el microscopio de luz no es efectivo para evaluar la indemnidad de las unidades foliculares. A -20ºC se generan de manera constante cristales de hielo que matan las células. Cuando congelamos un órgano para su almacenamiento, debe ser a temperaturas mucho menores de forma que se consiga un "estado de hielo constante" en el que no se formen cristales de forma continua. Esto se logra habitualmente con nitrógeno líquido. Durante este proceso se utilizan crioprotectores cuyas modificaciones son críticas según el tipo de tejido y tiempo de almacenado. Efecto de la densidad del transplante en la sobrevida Un importante, y muchas veces citado, estudio realizado sobre 2 pacientes por Mayer, et al. en el 2000 compara unidades foliculares de 2 pelos implantadas con diferentes densidades, y evaluados a los 8 meses. Los resultados arrojados fueron los siguientes:   10 UF/cm2 …....... 97% 20 UF/cm2 …....... 92% 30 UF/cm2 …....... 70% 40 UF/cm2 …....... 79% Todas las incisiones fueron realizadas con agujas de 18G. En 2006 Beehner realizó otro estudio, también en 2 pacientes, utilizando densidades de 20 y 30 folículos por cm2 con una aguja de 19G y de 40 y 50 UF/cm2 con una aguja de 20G. Los resultados obtenidos fueron: 20 UF/cm2 …....... 95% y 87% (pacientes 1 y 2 respectivamente) 30 UF/cm2 …....... 93% y 92% 40 UF/cm2 …....... 70% y 100% 50 UF/cm2 …....... 67% y 94% Si bien los resultados no son consistentes, el estudio parece demostrar o por lo menos indicar que el tamaño de la incisión en la zona receptora tiene importancia. Un trabajo reciente, no publicado aún, intenta demostrar lo mismo, mostrando densidades de 60 y hasta 70 UF por cm2 en zonas receptoras reducidas. La supervivencia con mayores densidades está influenciada por varios factores, entre ellos los más importantes son: Tamaño del sitio receptor Manejo cuidadoso del tejido Calidad de pelo de la zona donante Calidad de la zona receptora Los nuevos cirujanos en el área podrían ir aumentando densidades de a poco. Skinny vs. Chubby En 1997 Seager desarrolló un estudio sobre 88 "skinny" grafts, los cuales al ser cosechados quedaban sin tejido circundante a la papila y los comparó con 163 "chubby" grafts que poseían abundante tejido circundante. La tasa de sobrevida fue de 89% y 113% respectivamente. En 1999 Beehner comparó 60 skinny con 60 chubby dejando igual cantidad de tejido alrededor de la papila dérmica. Las tasas de sobrevida resultantes fueron de 101% frente a 133% respectivamente. Estudios más recientes no muestran sobrevida mayor al 100%, posiblemente gracias a métodos de evaluación y técnicas de conteo más exactos. A pesar de ello parece ser beneficioso dejar una fina capa de tejido circundante alrededor de la papila y parte del folículo. El trauma por implante y la deshidratación pondrían verse reducidos gracias a esa pequeña cobertura de tejido. Grafts intactos vs. no intactos En 1999 Beehner realizó un estudio comparando unidades foliculares intactas con unidades con igual número de folículos pilosos pero que provenían de 2 unidades adyacentes subdivididas. Los grafts que contenía los folículos subdivididos mostraron una pequeña mejor sobrevida aunque no significativa. De esto se puede concluir que parece ser seguro y no perjudicial, dividir la unidad folicular en caso de que sea necesario. Grafts Laterales (coronal) vs. Paralelos (sagital) En 2006, Perez y Parsley llevaron a cabo un estudio utilizando UF de 2 pelos implantadas tanto en lateral como en paralelo, con densidades de 30, 40 y 50/cm2. Obtuvieron los siguientes resultados de sobrevida: 30 UF/cm2…....... P: 70% L: 100% 40 UF/cm2 …....... P: 86% L: 92% 50 UF/cm2 …....... P y L: 105% Todas las incisiones fueron con una aguja de 19G. Este pequeño estudio, junto con una revisión general de resultados en todo el mundo, sugiere que no habría una diferencia significativa en la sobrevida utilizando los grafts en uno u otro sentido. Miscelaneas En la edición de julio/agosto de 2007 de Forum (vol. 17, nº 4) Rinaldi, et al. publicaron el uso dos ve ces al día de una solución tópica para el postoperatorio que contenía sulfato de adenosina 0.1%, taurina 1% y cloruro de ornitina 1.0% (también llamado 1-3 atodin). El sulfato de adenosina estimula el factor de crecimiento vascular endotelial y el factor de crecimiento folicular 7, mientras que la taurina y la ornitinaestimula el crecimiento de la vaina externa. A un mes, el diámetro de los vasos y del tallo piloso fue mayor en este grupo que en el grupo placebo. La revascularización (evaluada con microscopio reflectante) fue casi el triple de rápida y se mejoró el crecimiento folicular. Conclusión Habiendo analizado la supervivencia del transplante capilar desde varios ángulos, encontramos que todavía no hay evidencia segura de aquellos factores que llevan a resultados pobres. En la opinión del autor parte de esto subyace en las condiciones de la zona receptora y la velocidad de revascularización. Aquellos folículos implantados inmediatamente después de haber sido extraídos no presentan un crecimiento significativamente mayor que aquellos implantados después de un par de horas fuera del organismo. La preservación de los folículos con factores de crecimiento y antioxidantes mientras se encuentran fuera del organismo parece una idea alentadora. Los aislados casos presentados, que muestran un incremento del crecimiento de los grafts utilizando cámaras hiperbáricas son estimulantes para continuar las investigaciones, ya que es sabido que la oxigenoterapia estimula la angiogénesis. En conclusión, queda todavía mucho por aprender sobre la supervivencia de los transplantes capilares. Afortunadamente, el interés por la investigación sigue creciendo muy rápidamente. Revista HairTransplantForum International, vol 18, nº 4, julio-agosto 2008 William M Parsley MD Traducción: Dra. Ximena Vila
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Injerto capilar